Опубликовано в рубрике Истoчник мaтeриaлa:
Tut.by
Нa вoпрoсы читaтeлeй пoртaлa «Здoрoвыe люди» и TUT.BY o диaгнoстикe и лeчeнии рeвмaтичeскиx зaбoлeвaний oтвeтили Иринa Чижeвскaя, глaвный внeштaтный дeтский кaрдиoрeвмaтoлoг Минздрaвa, зaвeдующaя кaфeдрoй пeдиaтрии БeлМAПO, к.м.н. и Нaтaлья Мaртусeвич, глaвный внeштaтный рeвмaтoлoг Минздрaвa, дoцeнт кaфeдры кaрдиoлoгии и внутрeнниx бoлeзнeй БГМУ, к.м.н. Нaчaлo oнлaйн-кoнфeрeнции тут.
Иринa Чижeвскaя и Нaтaлья Мaртусeвич. Фoтo: пoртaл «Здoрoвыe люди»Удaлeниe миндaлин нe избaвляeт oт стрeптoкoккa
— У рeбeнкa шeсти лeт нa прoтяжeнии пoслeдниx двуx лeт пoвышeн aнтистрeптoлизин-O (сeйчaс — 406, вaрьирoвaлся oт 370 дo 450). УЗИ сeрдцa пoкaзaлo aсиммeтрию ствoрoк aoртaльнoгo клaпaнa бeз нaрушeния гeмoдинaмики. С-рeaктивный бeлoк, рeвмaтoидный фaктoр, крeaтинфoсфoкинaзa и лaктaтдeгидрoгeнeзa в нoрмe. Нeмнoгo пoнижeн витaмин D — 27. С чeм связaн пoвышeнный бoлee чeм в двa рaзa AСЛ-O, и нужнo ли кaкoe-тo дoпoлнитeльнoe oбслeдoвaниe?
Ирина Чижевская: Повышение АСЛ-О выше нормы говорит о том, что у ребенка был контакт со стрептококком. Поскольку на протяжении двух лет цифры показателя примерно на одном уровне, значит, инфекция была давно. С таким уровнем АСЛ-О делать ничего не нужно. Если он будет нарастать в динамике в 2−3 раза, тогда необходимо обратиться к кардиоревматологу, чтобы определить, не развился ли у ребенка ревматизм или другие осложнения. Асимметрия створок аортального клапана не является признаком ревматизма, это признак дисплазии соединительной ткани сердца. Витамин Д не имеет отношения к антистрептолизину О и асимметрии створок аортального клапана. Дополнительные обследования не требуются.
Для спокойствия можно сдать мазок из зева на бета-гемолитический стрептококк. При его наличии назначается антибактериальная терапия.
— Парню 17 лет. После перенесенной ангины в 6 лет в анализе крови показатель АСЛ-О от 1000 до 2154ме/мл., ревмофактор менее 10, СРБ 1,7. Курсы бициллина, ретарпена, удаление миндалин состояние не изменили — показатель снижается временно и в норму не приходил. Сердце, почки в порядке. После курсов антибиотиков начинал больше болеть ОРИ. В итоге просто оставили ребенка в покое и раз в год делаем УЗИ сердца. Есть ли другие методы (кроме антибиотиков) борьбы с таким уровнем АСЛ-О и стоит ли это делать?
Ирина Чижевская: Мы лечим заболевание, а не анализы! АСЛ-О — это антитела к стрептококку. Удаление миндалин не избавляет нас от стрептококка, так как он локализуется в лимфоидной ткани, которая есть во всем организме. Принимать решение об удалении миндалин необходимо в случае декомпенсированного хронического тонзиллита, когда имеются рубцовые изменения на миндалинах, в их лакунах постоянно присутствуют гнойные пробки, отмечаются частые обострения тонзиллита. У вас цифры АСЛ-О держатся на одном уровне, поэтому не вижу смысла в продолжении терапии бициллином. Правильно, что оставили ребенка в покое, просто продолжайте контролировать сердце, делая УЗИ раз в год. Сегодня уже известно, что АСЛ-О повышается не только по причине стрептококка, но и по причине микст-инфекции, которая держит иммунную систему в напряжении.
По поводу других методов борьбы со стрептококком (но не с уровнем АСЛ-О) могу предложить местное использование бактериофагов — стрептококкового или поливалентного (против нескольких микробов). Например, «Секстафаг» — бактериофаг против шести микробов: стафилококки, стрептококки, патогенные кишечные и синегнойные бактерии, протей и клебсиелла.
— Моему сыну 14 лет. Пару лет назад начал сильно болеть тазобедренный сустав, не мог ходить. Пролежал месяц в больнице. В этом году начал болеть уже другой сустав. Сдали анализы, по словам врача, отклонение незначительное. Назначений никаких нет. Что посоветуете?
Ирина Чижевская: Нужно углублено обследовать ребенка. Как минимум, сделать рентген и УЗИ тазобедренных суставов, а если будут показания — и МРТ. Поэтому обязательно сходите к детскому ревматологу.
Фото: pixabay.com
— Дочери 19 лет. Последние 5 лет периодические жалуется на боль в основании запястья кисти одной руки. Обращения за помощью к хирургам/ортопедам результата не дают (рентген не назначали). Стоит ли обратиться к ревматологу? С какими анализами приходить? У дедушки по маминой линии есть проблемы ревматологического характера.
Ирина Чижевская: Конечно, вам необходимо обратиться к ревматологу с учетом такого длительного периода боли в суставе. Тем более, что в семье есть отягощенная наследственность. Нужно провести общеклинический анализ крови, биохимический анализ с определением С-реактивного белка, ревматоидного фактора, сделать рентген и УЗИ лучезапястных суставов. Далее врач определит тактику.
После пункции с глюкокортикоидами сустав приходит в норму
Мой ребенок в 2,5 лет переболел скрытой формой скарлатины — мой вывод. Через несколько недель начал жаловаться на боли в коленных суставах. И так продолжается до 12 лет. У ребенка постоянно холодные руки и ноги, анализы крови и мазки из зева ничего не показали. Патологий сердца нет. Где можно получить консультацию и полное обследование? Делают ли в Минске диагностическую пункцию сустава?
Ирина Чижевская: Консультацию детского кардиоревматолога можно получить в поликлинике по месту жительства. Если специалиста в поликлинике нет, вас должны направить в консультативный кабинет 2-й или 4-й городских детских клинических больниц (в зависимости от территориального прикрепления).
Диагностическую пункцию в Минске делают в условиях стационара при наличии показаний на базе 2-й и 4-й ГДКБ. Возможно, вам для начала необходимо сделать УЗИ суставов или МРТ (при необходимости), чтобы посмотреть, есть ли там избыточное скопление синовиальной жидкости. При отсутствии выпота в полость сустава пункцию, как правило, не проводят. Часто дети могут жаловаться на боли в суставах по причине банального плоскостопия. Поэтому необходима консультация специалиста.
Девочке 9 лет. В середине сентября опухло колено, было горячее, но не болело. Был назначен ибупрофен, затем диклофенак, сделано УЗИ: предположительно внутри жидкость, но когда сделали прокол, жидкости внутри не оказалось. Во время прокола был введен препарат Ребоспан суставно 1,0 мл. По результатам крови (иммуноглобулин А 0,9г/л, иммуноглобулин G 16,8г/л, иммуноглобулин М 2,3г/л) был поставлен диагноз «инфекционный артрит». Белки и РФ — в норме. Опухоль сошла, но небольшая припухлость всё же есть, левое и правое колено отличаются. На колено не жалуется. Норма ли, что колено чуть припухшее? Какие анализы еще необходимо сдать? Что делать, чтобы не было рецидива?
Судя по описанию заболевания, у девочки был острый артрит, а какой он природы надо уточнить с помощью дополнительных методов исследования. Инфекционный артрит ставится на основании выделения из полости сустава возбудителя инфекции, а не на основании определения общих иммуноглобулинов основных классов (А, М, G). Артрит может быть посттравматическим, реактивным, ревматоидным. Для уточнения диагноза обычно проводят анализ крови на хламидии, микоплазму, боррелии, иерсинии и прочие инфекции, провоцирующие развитие артрита. Для исключения травматических повреждений коленного сустава проводят МРТ.
То, что при пункции сустава жидкости не оказалось, не говорит о ее отсутствии в полости сустава, просто ее было недостаточно для забора анализа, либо были затруднения при проведении самой манипуляции, поскольку коленный сустав анатомически имеет много заворотов (карманов).
Поскольку отечность сустава сохраняется, можно говорить о том, что проблема осталась. Надо повторить УЗИ суставов, для уточнения состояния синовиальной оболочки и околосуставных структур. Возможно, воспалительный процесс сохраняется, но имеет невысокую активность, что требует продолжения лечения.
Если говорить об остром артрите, то после пункции с введением с противовоспалительной целью глюкокортикоидов сустав очень быстро приходит в норму и больше не рецидивирует. Если восстановления не произошло, то мы говорим, что такой артрит — хронический и требует активного лечения.
Для того, чтобы не было рецидивов артрита необходимо избегать травм, переохлаждений, контактов с инфекционными больными, а также ограничить (но не исключить) нагрузку на данный сустав на некоторое время. Например, если был артрит суставов нижних конечностей, то рекомендуется ограничить бег, прыжки, в том числе на батуте, езду на самокате. Полностью обездвиживать сустав не надо, иначе это может привести к развитию контрактуры сустава.
Нехватка витамина D влияет на активность ревматоидного артрита
Заболела после родов псориатическим артритом, болею 3 года. Принимала метотрексат подкожно 15 мл, мелоксикам. Планирую вторую беременность, целый год анализы были в норме, ничего не беспокоило. Сейчас врач перевел на сульфасалазин и метилпреднизолон. Через сколько месяцев можно планировать зачатие ребенка? Могут ли быть осложнения после родов и риск рождения больного ребенка?
Наталья Мартусевич: Планировать зачатие ребенка можно через 12 месяцев с момента прекращения приема метотрексата. В течение этого времени он полностью выводится из организма. Осложнения после родов, риск рождения больного ребенка, как правило, не выше общепопуляционного уровня.
— Мне 25 лет, примерно два года назад у меня начал быстро прогрессировать сколиоз, начали выпадать волосы, слоиться ногти, хрустеть и щелкать суставы. По результатам исследования оказалось, что у меня острый дефицит витамина D — 17. Назначили лечение препаратом вит Д. Но я забеременела и лечение отменилось, но на 11-й неделе произошел спонтанный выкидыш по неизвестной причине. Сейчас у меня дефицит кальция в крови — 1,9. Все это время я отмечала появление синяков на теле без особых ушибов, слишком долго не останавливалась кровь после взятия анализов, слабость и жажда. Мог ли длительный дефицит витамина Д спровоцировать быстропрогрессирующий сколиоз, снижение кальция в крови? Могли ли данные симптомы быть спровоцированы их дефицитом? На данный момент у меня S- образный сколиоз I-II ст., остеохондроз и обызвествление реберных хрящей.
Наталья Мартусевич: Дефицит витамина D может спровоцировать изменение минеральной плотности костной ткани. Изменение осанки, формирование сколиоза, как правило, не характерны для дефицита витамина D. В то время как формирование кифоза может быть проявлением изменения минеральной плотности костной ткани и иметь отношение к низкому уровню кальция и витамина D.
Одной из причин выкидыша и плохой свертываемости крови может быть наличие врожденной тромбофилии или антифосфолипидного синдрома (АФС). Как правило, гинекологи в случае развития выкидыша назначают обследование на генетические маркеры тромбофилии и наличие АФС. Связан ли низкий уровень витамина D и дефицит кальция с нарушением свертывания крови, покажет комплексное обследование, которое целесообразно начинать у терапевта и акушера-гинеколога. Также необходимо выполнить денситометрию (определение плотности костной ткани). При изменении минеральной плотности костной ткани нужно провести полноценное обследование для исключения причины остеопороза. В данной ситуации советую в первую очередь пройти обследование у эндокринолога. При установлении причины низкого уровня витамина D и кальция возможна коррекция осевого скелета. Имея такое небольшое количество данных, мне сложно сформировать комплексную картину и предположить причину ваших изменений. Целесообразно обратиться к терапевту, он назначит необходимое обследование и направит к специалистам.
— Влияет ли нехватка витамина D на течение ревматологических болезней, их активность? Нужно ли контролировать его уровень у ревматоидных больных и просто здоровых людей? В каких случаях принимать лекарственные препараты витамина D, а когда можно обойтись рыбьим жиром?
Наталья Мартусевич: Нехватка витамина D влияет на активность ревматоидного артрита и псориатического артрита. Его уровень нужно контролировать у пациентов с ревматическими заболеваниями, а у здоровых людей — при наличии сонливости, слабости, апатии. Если есть незначительный комплексный дефицит жирорастворимых витаминов, то можно принимать и рыбий жир. В случае изолированного дефицита витамина D целесообразен его прием — в виде жирорастворимых капель или в виде таблетированной формы. Выбор лекарственной формы зависит от возраста, наличия/отсутствия остеопороза. В настоящее время в Беларуси зарегистрирован препарат Девит (витамин D в большой дозе), который применяется как с профилактической целью (1 раз в месяц), так и с лечебной.
Ревматоидный фактор может быть нормой в возрасте
Фото: Дарья Бурякина, TUT.BY
— По результатам биохимии крови ревматоидный фактор составил 9 ед., через полгода уже 16 ед. Хирург сказал, это возрастное, неопасно, но я сомневаюсь.
Наталья Мартусевич: Ревматоидный фактор (РФ) не является специфическим маркером ревматоидного артрита. Несомненно, что при этом заболевании он встречается значительно чаще, но также может быть и при аутоиммунном тиреоидите, хроническом гепатите, наличии вирусной инфекции (вирусе Эпштейна-Барр), туберкулезе, а также быть проявлением нормы при увеличении возраста пациента. Более специфичным для ревматических заболеваний является иммуноглобулин М ревматоидный фактор. Обращать внимание на этот показатель имеет смысл тогда, когда выявляется реально высокий уровень РФ. 16 ед. может быть вариантом нормы в соответствии с возрастом, а может быть проявлением сопутствующих заболеваний.
— В биохимии увеличен ревматоидный фактор: 161,7, позже — 186. По ларингологии, гинекологии все в норме. На УЗИ сосудов ног обнаружена киста Бейкера правого колена, которая пока себя никак не проявляла. Возможна ли связь или нужны еще обследования?
Наталья Мартусевич: РФ — неспецифический маркер, он может быть нормой у пожилых людей или проявлением других заболеваний. Если у вас нет вышеназванных заболеваний, но при этом имеется стойкий болевой синдром в суставах без припухания и РФ растет, имеет смысл провести иммунологическое исследование крови и посмотреть уровень антицитруллиновых антител.
— Почему не введено обязательно обследование на ревматоидный фактор по аналогии с флюорографией?
Наталья Мартусевич: Это нецелесообразно, поскольку РФ не говорит о наличии конкретного заболевания.
— Что такое ревмопробы и для чего они нужны?
Наталья Мартусевич: Такое понятие отсутствует. Наличие изменений в анализах крови определяется строго индивидуально терапевтом или ревматологом при подозрении на то или иное заболевание. Более того, ряд заболеваний выставляется при абсолютно нормальных анализах крови.
Могут ли поставить диагноз псориатический артрит и назначить прием сульфасалазина без ревмопроб?
Наталья Мартусевич: Нет понятия ревмопробы. В ревматологии для диагностики ряда заболеваний используют лабораторные тесты: С- реактивный белок, уровень ревматоидного фактора, СОЭ, антинуклеарные антитела и многие другие исследования. Назначать их или нет, решает врач. В ревматологии для диагностики каждого из заболеваний используют специально разработанные классификационные критерии. В частности, для диагностики псориатического артрита применяют критерии CASPAR.
Биохимический анализ крови показал: КФК 675,95; АСТ 45,91; АЛТ 47,75; коэффициент атерогенности 4,65 при холестерине 5,2 (триглиц. 2,1 ЛПВП 0,92 ЛПНП 3,33.С — реактивный белок 5; ревматоидный фактор 7. Есть проблемы с суставами, шейный и поясничный остеохондроз.
Наталья Мартусевич: Причина повышения креатинфосфокиназы (КФК) может быть связана с банальной мышечной нагрузкой. Вам нужно посмотреть этот показатель в динамике. Первоначально обратитесь к врачу-терапевту.
Фактор риска — работа с вибрирующей техникой
— Мне 38 лет. Боль в локтях после работы с молотком, в коленях после копания или перемещения груза. При вставании пощелкивает в коленях, больше в правом. Оно же при разгибании иногда плохо держит стопу, она может смотреть чуть левее или правее. К какому врачу обратиться и с чем это может быть связано?
Наталья Мартусевич: На первом этапе имеет смысл обратиться к травматологу-ортопеду для исключения травматического повреждения менисков или внутренних связок коленного сустава. Если этого нет, с учетом того, что вы плохо держите стопу, на втором этапе целесообразно обследование у невролога, поскольку проблема может быть связана с поясничным отделом позвоночника и наличием грыжи, которая приведет к ослаблению стопы.
В отношении локтевого сустава: возможно развитие эпикондилита или остеоартрита локтевых суставов, который может формироваться на фоне длительного контакта с вибрирующей техникой. Следует обратиться к ревматологу.
— Страдаю ревматоидным артритом с 2015 г., принимаю метотрексат 7.5. Сейчас определили жировую инфильтрацию печени, возрастную макулярную дегенерацию глаза. Как лечить?
Наталья Мартусевич: Метотрексат в такой дозе не вызывает жировую инфильтрацию печени. Как правило, это связано с избыточной массой тела. Поэтому, если вы сбросите вес, то сможете спокойно принимать лекарство в этой дозе. Доза для лечения ревматоидного артрита в настоящее время — 20−25 мг в неделю. Поэтому ваша доза, по сути, гомеопатическая. Если же вам не удастся похудеть, то нужно чуть более часто проверять показатели функции печени, в частности, уровней АЛТ, АСТ. При их превышении в 3 и более раза, прием метотрексата отменяется и должна быть назначена другая базисная терапия с учетом активности и длительности заболевания.
— Мне 38 лет. Есть редкие ревматические боли в тазобедренном суставе «на погоду» уже около 10 лет, снимаю капсулами диклофенака в течение пары дней. Четыре года назад травмировал мениск в колене, на МРТ выявили артроз в коленном суставе. Что делать для профилактики дальнейшего развития артроза в колене (разрыв мениска горизонтальный) и в тазобедренном суставе?
Наталья Мартусевич: Сделать акцент на лечебную физкультуру в положении лежа, посещать бассейн 2−3 раза в неделю, заняться коррекцией ортопедических нарушений, если есть поперечное или продольное плоскостопие, носить ортез (наколенник), который будет фиксировать коленный сустав при перемещении.
Мне 38 лет. Испытываю невыносимую боль в тазобедренном суставе при ходьбе. Сделала снимок, хирург сказал, что никакой патологии не видно. Как такое может быть, что хожу уже с явно выраженной хромотой, а ничего нет? По ступенькам вообще подняться сложно. Куда обратиться?
Наталья Мартусевич: Принципиальную роль играет продолжительность болевого синдрома. Если боль длится в течение 1−3 месяцев, то одной из причин может быть развитие асептического некроза, который первоначально на рентгенограмме тазобедренного сустава выявить невозможно. Золотым стандартом для постановки этого диагноза является МРТ тазобедренных суставов. Вторым фактором столь выраженного болевого синдрома может бать проблема в поясничном отделе позвоночника, которую выявляет врач-невролог, как правило, после МРТ поясничного отдела позвоночника. Третий возможный вариант — развитие сакроилиита (воспаление сустава в месте перехода позвоночника в таз). Для него характерны боли в ночное время. Данный диагноз подтверждают воспалительные изменения в анализах крови (повышенный С-реактивный белок) и выполнение МРТ в специальном режиме с двойным подавлением жировой ткани.
— В 2011 мне диагностировали ревматоидный артрит и Синдром Шегрена. Почему в Беларуси нет организованной помощи таким больным и приходится очередному ревматологу заново рассказывать свою историю?
Наталья Мартусевич: В Беларуси помощь пациентам с ревматоидным артритом и болезнью Шегрена осуществляется согласно протоколам на областном и при необходимости на республиканском уровнях.
Теги: Минск