Опубликовано в рубрике Wavebreakmedia / Depositphotos.com
Eсли мeдoргaнизaция систeмы OМС, пeрeд тeм кaк гoспитaлизирoвaть пaциeнтa с нaпрaвлeниeм, oкaзывaeт eму плaтныe мeдуслуги, кoтoрыe входят в стандарт медпомощи и гарантированы Терпрограммой ОМС, то она нарушает право застрахованного лица на доступность медпомощи и рискует частично остаться без оплаты оказанной пациенту медпомощи из средств ОМС (определение Верховного Суда РФ от 21 октября 2019 г. № 309-ЭС19-17913).
В такой ситуации оказался частный медцентр, который работал в системе ОМС. Для выполнения Терпрограммы ОМС центру было утверждено госзадание – объемы медпомощи, оплачиваемой за счет ОМС, в том числе стационарная помощь, специализированная помощь, ВМП, амбулаторно-поликлиническая помощь.
«Заполучив» пациентку с направлением на госпитализацию (диагноз – гонартроз), медцентр:
- провел пациентке ФГДС (платно);
- сделал рентгеноденситометрию поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости (платно);
- сделал электронейромиографию нижних конечностей, исследование функций внешнего дыхания (платно);
- определил группу крови и резус-принадлежность (платно);
- уложил к себе в стационар и оказал медпомощь, с кодом услуги «Артрозы, другие поражения суставов, болезни мягких тканей, диагноз основной М 17.1 «Другой первичный гонартроз » (бесплатно).
Пациентка пожаловалась в страховую, та провела ЭКМП, затем ТФОМС провел реэкспертизу и пришел к выводу, что СМО обоснованно применила код дефекта 1.4 (взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медпомощь, предусмотренную ТП ОМС), обоснованно уменьшила оплату оказанной медпомощи и наложила штраф.
Центр обжаловал решение ТФОМС в суд, и даже выиграл в апелляции.
Апелляционный суд отметил, что спорную ФГДС провели за три дня до госпитализации (в пятницу), а остальные манипуляции – хоть и в день госпитализации (понедельник), но все-таки до ее начала как таковой: в 9 утра и в половине двенадцатого, а время поступления пациентки в стационар, записанное на титульном листе медкарты, – это час пополудни.
Значит, пациентка пришла самотеком, обратилась за помощью по своей инициативе, а согласно п. 5 ст. 84 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», медорганизации системы ОМС вправе оказывать пациентам платные медуслуги при самостоятельном обращении за получением таковых.
Однако суды остальных инстанций сочли иначе:
- страховое обеспечение в соответствии с базовой программой ОМС устанавливается исходя из стандартов медпомощи и включает первичную медико-санитарную помощь и ВМП в случаях болезней костно-мышечной системы. Медцентру были утверждены объемы именно такой медпомощи, оплачиваемой за счет средств ОМС;
- спорные платные исследования, назначенные пациентке в день госпитализации, входили в стандарт первичной медико-санитарной помощи при гонартрозе;
- пациентка обратилась за медпомощью на основании уведомления и направления на госпитализацию, выданных самим медцентром;
- следовательно, в день госпитализации медцентр оказал пациентке платные услуги в виде медпомощи, которая в гарантированном объеме оказывается застрахованным лицам без взимания платы в соответствии с программой ОМС, и входит в Стандарт медпомощи больным с гонартрозом;
- это квалифицируется как нарушение, ограничивающее доступность медпомощи для застрахованных лиц (код дефекта 1.4);
- оказание платных медуслуг допустимо в случае, если обследование не входит в Терпрограмму госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи,
- фактически застрахованное лицо было вынужденно согласиться на платное обследование, что подтверждается его последующим обращением с жалобой на оказание платных услуг.
Верховный Суд РФ отказал медцентру в пересмотре дела.